Tvillingar #4: för tidig födsel

Det här är det fjärde inlägget i en planerad serie om tvillingar och tvillinggraviditet. Resten av inläggen finns samlade här.

Väntar man tvillingar, särskilt monochoriotiska tvillingar som delar moderkaka, är ens omedelbara framtid inte särskilt planeringsbar. Man får vackert acceptera att förlossningen i princip när som helst efter vecka 25 kan behöva sättas igång i förtid på grund av komplikationer som tvillingtransfusion eller tillväxthämning, eller allvarligare fall av havandeskapsförgiftning (för vilket risken ökar när man bär på mer än ett foster). Det är till och med så att tvillingar av hävd anses fullgångna vid vecka 38, två veckor innan enlingar, vilket innebär att man ofta inte får gå längre utan att bli igångsatt eller snittad. Exakt vilken födselvecka som utgör den optimala kompromissen - mellan att inte ta onödiga risker med barnens hälsa genom att låta dem stanna i livmodern "för länge" och att låta dem växa till sig och utvecklas så länge som möjligt - är föremål för löpande forskning och utvärdering.

Tvillingar kan också komma alldeles för tidigt helt spontant - prematur födsel är en av de vanligaste komplikationerna i en tvillinggraviditet och nog det som det är mest realistiskt att vara nervös för. Upp till 60% av alla tvillingar föds prematurt (före vecka 37), och de kan komma månader i förväg. De tidigaste tvillingfödslar jag känner till (där båda barnen överlevt) har skett i graviditetsvecka 25, femton veckor eller över tre månader för tidigt. Att vara beredd på vad som helst från vecka 25 och att bekanta sig med prematurvården i förväg är också vanliga råd man får, bland annat från Svenska Tvillingklubben, som är bra på direkt och oinlindad information till blivande tvillingföräldrar.

Med riktigt små och tidigt födda barn får man räkna med en lång och krånglig vårdtillvaro på neonatalavdelning, och stor risk för komplikationer. Tidningen Ingenjören hade en riktigt bra artikel i våras om en familj där tvillingarna fötts i vecka 27, och om de medicintekniska lösningar som krävdes för att hålla barnen vid liv och vårda dem till en normal vikt.

Länkar
Ananth et al. Epidemiology of twinning in developed countries. Semin Perinatol. 2012 Jun; 36(3):156-61.
Lee. Delivery of twins. Semin Perinatol. 2012 Jun; 36(3):195-200.
Svenska Tvillingklubben
Ingenjören nr 2/2012, s 30-44: Ingen överlever utan tekniken.

Tvillingar #3: Tillväxthämning och låg födelsevikt

Det här är det tredje inlägget i en planerad serie om tvillingar och tvillinggraviditet. Resten av inläggen finns samlade här.

Klarar man sig ifrån det hotande stressmomentet tvillingtransfusion finns mycket annat att oroa sig för när man är gravid med monochoriotiska tvillingar (tvillingar som delar moderkaka). Bland annat att delad moderkaka ökar risken för otillräcklig blod/näringstillförsel till ett eller båda fostren. Det gäller att moderkakan orkar hela graviditeten ut, vilket inte är säkert med tanke på den ökade belastningen, och att man helt enkelt har tur när navelsträngarna placerar sig så att båda barnen får en rimlig andel av moderkakan. 

Tillväxthämning och ultraljudskontroller
Många tvillingar som delar moderkaka blir tillväxthämmade, det vill säga att vikten hos ett eller båda av fostren ligger under normalvikten för graviditetens längd (selektiv respektive icke-selektiv tillväxthämning). Det är vanligt i sådana fall att följa upp tillväxten med regelbundna ultraljud, som görs upp till varannan vecka under graviditeten. Oftare än så är det ingen större idé att mäta, för felmarginalerna är rätt stora. Efter mätningen vägs fostrets mått ihop till en skattning av fostrets vikt, precis som vid standardultraljudet (åtminstone i vårt fall togs mått på huvudets och bukens storlek samt lårbenets längd, vilket jag tror är standard). Serien av mätningar jämförs med en standardiserad tillväxtkurva, och så får man en ungefärlig idé om hur tillväxthämmat barnet är och - än viktigare - om hämningen blir värre över tiden.

Små och olika tunga tvillingar
Måttlig tillväxthämning verkar ses som normalt för tvillingar eftersom det är så vanligt, och även tillväxthämmade tvillingar verkar kunna klara sig bra efter födseln (när hämningen inte beror på tvillingtransfusion). Åtminstone under min graviditet fick jag och min man väldigt glidande besked om var gränsen för "måttlig" tillväxthämning egentligen går (enligt den här artikeln i Läkartidningen går gränsen vid -22% eller två standardavvikelser under normalvikt). Klart var att vi låg i underkant, framför allt för ena barnet, och vi fick därför göra extra många "flödeskontroller": ultraljudsundersökningar av blodflödet i navelsträngarna för att kontrollera att barnens långsammare tillväxt inte beror på att de får för lite blodtillförsel. Det blev rätt många sådana; de sista veckorna gjorde vi flödeskontroller ungefär var tredje dag. 

Tillväxthämning där barnen ändå har OK flöden verkar i allmänhet ha en god prognos, men börjar flödena svikta kan det bli komplicerat - det finns inte så mycket att göra förutom att förlösa barnen eller avvakta (under tät övervakning). Ibland blir tillväxthämningen hos minst ett av tvillingfostren så allvarlig, eller minst ett flöde så försämrat, att man avbryter graviditeten i förväg med en tidig förlossning (ofta via kejsarsnitt). Helt enkelt för att barnen bedöms klara sig bättre utanför livmodern än inuti. Eftersom tvillingfoster ofta är olika stora - ibland rejält olika - kan man vid en sådan bedömning hamna i situationer där man behöver väga det mindre barnets väl mot det större barnets. Det slapp vi också i slutänden, men våra barn föddes små och det fanns flera tillfällen under våren när läkarna försiktigt beredde oss på att det kunde bli aktuellt med en betydligt tidigare, igångsatt födsel. De sista månaderna levde vi beredda med BB-väskan packad, och sista månaden var väskan med på varje undersökning.

Cardiotocografi (CTG)
Vi fick, som alla andra blivande tvillingföräldrar, också göra en mängd cardiotocografi-kontroller (CTG) hos specialistmödravården. Minst en per ultraljudsmätning. Ett CTG går till så att man registrerar barnets/barnens puls under ungefär en halvtimme, och resultatet blir en kurva som lite förenklat uttryckt visar om barnen har normal hjärtaktivitet (= mår bra, så gott man kan se). Det är samma typ av CTG-utrustning som används för övervakning under en förlossning, fast med tvillingar krävs en "mikrofon" (givare) till eftersom man gör en mätning per barn. 

Det har sina utmaningar att göra CTG på tvillingar: först ska man hitta bra ställen på gravidmagen att spänna fast varje givare på, och sedan ska de små barnen ligga stilla nog att de inte försvinner ur upptagningsområdet men inte stilla nog att deras puls varierar för lite (läs: sover). Dessutom ska de båda hinna med att ha några aktivitetstoppar. (Mer om de olika kriterierna och hur man tyder ett CTG). Utan ett bedömbart och godkänt resultat blir man normalt sett inte ivägsläppt hem, av goda skäl. Man får försöka igen tills kurvan har tillräckligt med data, och ser det inte bra ut blir man sannolikt inlagd för övervakning eller förlossning. Så sammanlagt blev det rätt många timmar i sängläge hos specialistmödravården för mig, den här våren och sommaren... men jag fick komma hem varje gång.

 

En av alla CTG-mätningarna, sett från min synvinkel.
Banden är resårband som ska (försöka) hålla givarna på
plats över magen.

Länkar
Läkartidningen (1999): Nästan hälften av fostren med tillväxthämning undgick upptäckt
SBU Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården (1998): SBUs sammanfattning och slutsatser (om ultraljudsundersökningar och diagnostik vid graviditet)
Geeky Medics: How to read a CTG
Valsky et al. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins: pathophysiology, diagnostic approach and management dilemmas. Semin Fetal Neonatal Med. 2010 Dec;15(6):342-8.
Weisz et al. Perinatal outcome of monochorionic twins with selective IUGR compared with uncomplicated monochorionic twins. Twin Res Hum Genet. 2011 Oct;14(5):457-62.
SOGC Clinical Practice Guideline (Juni 2011): Ultrasound in Twin Pregnancies (pdf)

Tvillingar #2: chorionicitet och tvillingtransfusion

Det här är det andra inlägget i en planerad serie om tvillingar och tvillinggraviditet. Resten av inläggen finns samlade här.

Redan på undersökningen där jag fick veta att jag väntade monochoriotiska tvillingar - tvillingar med gemensam moderkaka - blev vi inbokade på fler ultraljudsundersökningar. Man vill följa sådana graviditeter extra noga, eftersom risken för komplikationer är högre. Framför allt letar man efter tecken på att den delade moderkakan ställer till problem.

Tvillingtransfusion
En allvarlig risk med att två foster delar samma moderkaka är att fostrens normalt sett separata blodcirkulationer råkar kombineras på ett sådant sätt att den ena tvillingen effektivt sett "donerar" blod till den andra genom moderkakan, genom att en eller flera vener och artärer från de olika barnen råkat mötas. Det kallas tvillingtransfusion (TTS eller TTTS) och är inte hälsosamt för någon av tvillingarna, vare sig den som får för mycket blod eller den som får för lite. Ungefär var tionde tvillingravid drabbas i någon grad, och utan behandling är risken stor att ett eller båda barnen blir allvarligt sjuka eller dör. (Det sa de naturligtvis inte till oss på ultraljudet när de sökte efter tecken på TTS; de sa "det drabbar inte många, och skulle det hända går det att behandla". Vilket i och för sig är sant, men i allvarliga fall är det inte säkert att behandling hjälper, och även med behandling kan riskerna vara stora.)

Man kan som sagt se på ultraljud om tvillingtransfusion verkar ha uppstått: det ena barnet får alldeles för mycket fostervatten och det andra barnet alldeles för lite, samtidigt som dess urinblåsa krymper ihop tills den knappt är synlig på bild. Forskningen om TTS och utvecklingen av behandling har gått snabbt framåt de senaste decennierna. Förr behandlades symtomen, genom att fostervatten togs bort. Det görs ibland fortfarande, men numer kan problemet i sig också bekämpas med laser, genom att man bränner bort de anastomoser eller "blodkärlsmöten" som är problematiska. Man kan så klart också "behandla" TTS genom att förlösa barnen i förtid, så fort de anses kunna klara sig bättre utanför livmodern.

Tvillingtransfusion kan vara olika allvarlig, allt från att orsaka en lätt skillnad i storlek på fostren till ett livshotande tillstånd. Hade det velat sig riktigt illa hade vi kunnat få en mycket obehaglig överraskning på rutinultraljudet: det finns även en extrem variant av TTS, reverserad arteriell perfusion (TRAP). Där har istället artärer från de olika fostren råkat mötas, så att det ena fostret får alldeles för syrefattigt blod. I sådana fall kan den ena tvillingen i ett par bli så underutvecklad att den saknar både hjärta och huvud, en så kallad akardisk tvilling*. Den andras hjärta får då pumpa för två, vilket det riskerar att inte klara av. Det är extremt sällsynt, men det händer, och jag kommer vara evigt tacksam att det inte hände oss. 

Länkar
Läkartidningen (2001): Tvilling-tvillingtransfusionssyndrom – frontlinje i fostermedicin
Läkartidningen (1999): Extrem tvillinggraviditet kan öka kunskapen om normal fosterutveckling (Varning: innehåller bild på missbildat foster.)
A.D.A.M Medical Encyclopedia: Twin-to-twin transfusion syndrome
Neonatal morbidity in twin-twin transfusion syndrome. Lopriore et al, Early Hum Dev. 2011 Sep;87(9):595-9. Amerikanska Twin to Twin Transfusion Syndrome Foundation har en hel del information på sina webbsidor.

*Det finns, om man ska vara petnoga, flera kategorier av akardiska tvillingar, se den länkade artikeln från Läkartidningen. Den vanligaste kategorin är dock ett underutvecklat foster utan hjärta och huvud.